1 -  نام و نام خانوادگی:

2 -  تاریخ و ساعت حضور:

3 -  نام بخش:

4 -  علت مراجعه:

5 -  نام پزشک:

6 -  شماره تلفن:

7 -  جنسیت:

8 -  اولین بار است که به درمانگاه حضرت ابوالفضل (ع) مراجعه می کنید؟ *

9 -  از نظر شما کدام ویژگی درمانگاه حضرت ابوالفضل (ع) مهمتر است؟ *

10 -  راهنمایی و ارائه اطلاعات صحیح جهت دریافت نوبت: *

11 -  پاسخگویی و متانت پرسنل بخش پذیرش مرکزی: *

12 -  مدت زمان انتظار جهت دریافت خدمت: *

13 -  رسیدگی و گذاشتن وقت کافی برای بیمار توسط پزشک: *

14 -  رعایت عدم ویزیت همزمان چند بیمار: *

15 -  کافی بودن تعداد پزشکان عمومی یا متخصص: *

16 -  رعایت حریم خصوصی: *

17 -  نحوه برخورد و پاسخگویی مناسب منشی پزشک: *

18 -  رعایت وقت و نوبت: *

19 -  فضا و امکانات رفاهی و درمانی: *

20 -  نظافت و تمیزی درمانگاه حضرت ابوالفضل (ع): *

21 -  هزینه های دریافتی جهت ارائه خدمات: *

22 -  بطور کلی به نحوه و میزان خدمات دهی درمانگاه حضرت ابوالفضل (ع) چه نمره ای می دهید؟ *

23 -  معرفی درمانگاه حضرت ابوالفضل (ع) به دیگران جهت انجام خدمات درمانی: *

24 -  نحوه آشنایی با درمانگاه حضرت ابوالفضل (ع): *

25 -  نظرات، انتقادات و پیشنهادات: *